Низкий тестостерон у мужчин: симптомы, причины и диагностика

Тестостерон — важнейший гормон для полового развития мужчины, репродуктивной функции, поддержания мышечной массы, здоровья костей и общего самочувствия. Хотя уровень тестостерона естественным образом меняется на протяжении жизни, необычно низкие показатели в сочетании с соответствующими симптомами могут указывать на дефицит тестостерона, также называемый гипогонадизмом.

Низкий тестостерон может влиять не только на сексуальную функцию. У мужчин может снижаться либидо, появляться эректильные трудности, усталость, уменьшение мышечной массы, изменения настроения или проблемы с фертильностью. Однако эти симптомы могут иметь множество других причин, поэтому диагноз не должен ставиться только на основании жалоб — плохой сон, хронический стресс, ожирение, депрессия и некоторые лекарства способны вызывать идентичные жалобы. Диагноз требует сочетания симптомов со стабильно низким уровнем тестостерона по данным повторных утренних анализов крови.

Тестостерон — основной мужской половой гормон, производимый преимущественно клетками Лейдига в яичках; меньшее количество секретируют надпочечники. Выработка регулируется сложной петлёй обратной связи — гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной осью: гипоталамус выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который сигнализирует гипофизу выделять лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); ЛГ стимулирует яички к выработке тестостерона, а ФСГ вместе с тестостероном поддерживает выработку сперматозоидов.

Важно различать низкий показатель тестостерона в анализе и клинический дефицит (гипогонадизм): низкий уровень тестостерона — это просто числовое значение ниже лабораторной нормы по одному анализу, тогда как гипогонадизм — клинический синдром, требующий одновременно стабильно низкого уровня тестостерона в крови и наличия конкретных клинических симптомов. Один низкий анализ не означает гипогонадизм автоматически: уровень тестостерона колеблется в течение дня и может временно снижаться из-за острой болезни, недосыпа, сильного физического стресса или недавнего приёма пищи.

Симптомы развиваются постепенно и значительно различаются у разных мужчин. К сексуальным симптомам относятся снижение полового влечения, уменьшение частоты спонтанных или утренних эрекций, эректильные трудности, снижение сексуальной активности и трудности с достижением оргазма, возможные проблемы с фертильностью. К физическим симптомам — постоянная усталость и снижение энергии, потеря мышечной массы и силы, увеличение жировой массы, особенно в области живота, снижение выносливости при физической нагрузке, снижение минеральной плотности костей (остеопения или остеопороз), лёгкая необъяснимая анемия.

К психологическим и когнитивным симптомам относятся сниженное настроение или постоянная подавленность, раздражительность, трудности с концентрацией и памятью, снижение мотивации и уверенности в себе. Важно понимать: ни один из этих симптомов не является уникальным именно для низкого тестостерона — заболевания щитовидной железы, обструктивное апноэ сна, клиническая депрессия, диабет и метаболический синдром могут проявляться идентично.

Врачи классифицируют дефицит тестостерона по тому, на каком уровне гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной оси произошёл сбой. Первичный гипогонадизм (тестикулярного происхождения) — яички не производят достаточно тестостерона, несмотря на адекватные гормональные сигналы от мозга, при этом уровни ЛГ и ФСГ обычно повышены. Причины включают травму, перекрут или удаление яичка, инфекции яичек, крипторхизм в детстве, генетические состояния (например, синдром Клайнфельтера), а также химиотерапию или лучевую терапию яичек.

Вторичный гипогонадизм (гипоталамо-гипофизарного происхождения) — яички способны работать, но гипоталамус или гипофиз не посылают достаточных гормональных сигналов; причины включают опухоли гипофиза, длительный приём опиоидов, глюкокортикоидов или анаболических стероидов, тяжёлые системные заболевания, повышенный пролактин, травму головы. Как первичная, так и вторичная регуляция могут подавляться ожирением (через несколько механизмов, включая повышенную активность ароматазы), обструктивным апноэ сна, хроническим злоупотреблением алкоголем и тяжёлым метаболическим или физическим стрессом.

Уровень тестостерона может постепенно снижаться с возрастом, однако темп существенно различается между людьми и также зависит от массы тела, метаболического здоровья, лекарств, сна и других заболеваний. Возрастные гормональные изменения происходят, но симптоматический дефицит тестостерона врачи не должны автоматически объяснять просто старением.

У многих пожилых мужчин снижение тестостерона в первую очередь обусловлено накопленными сопутствующими заболеваниями — набором веса, сердечно-сосудистыми болезнями, диабетом 2 типа и побочными эффектами лекарств, а не самим старением. Выявление и лечение этих состояний часто помогает восстановить гормональный баланс без пожизненной заместительной терапии.

Диагностика требует системного медицинского обследования, чтобы безопасно и точно подтвердить низкий уровень гормона и выявить его причину. Врач оценивает медицинский и сексуальный анамнез (либидо, утренние эрекции, энергия, настроение, качество сна), проводит физический осмотр (состав тела, распределение волос, объём и консистенция яичек, увеличение грудных желёз, артериальное давление) и назначает утренний анализ общего тестостерона крови — желательно до 10 утра, с повтором на другое утро при низком результате.

Если повторный утренний общий тестостерон низкий, врач назначает анализы ЛГ и ФСГ, чтобы определить, связана ли проблема с яичками или гипофизом; также могут проверяться пролактин и показатели железа. При выраженном дефиците с низкими ЛГ/ФСГ или повышенном пролактине может назначаться МРТ гипофиза для исключения структурных изменений.

При оценке анализов важно различать общий тестостерон (всё содержание гормона в крови, включая связанный с белками и свободный) и свободный тестостерон (доля, не связанная с белками и биологически доступная тканям). Уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), может искажать интерпретацию: высокий ГСПГ (при старении, гипертиреозе, заболеваниях печени, крайнем голодании) способен занижать свободный тестостерон даже при нормальном общем показателе, а низкий ГСПГ (при ожирении, гипотиреозе, диабете 2 типа) — завышать видимость дефицита при нормальном свободном тестостероне.

Низкий тестостерон и мужское бесплодие связаны, но не тождественны: у мужчины может быть нормальная фертильность при пограничном тестостероне или сниженная выработка спермы при нормальном тестостероне. Экзогенный тестостерон способен заметно подавлять выработку сперматозоидов, поэтому мужчинам, планирующим сохранить фертильность, стоит обсудить альтернативные варианты со специалистом до начала терапии. Также важно понимать, что тестостерон регулирует прежде всего половое влечение, а эрекция в первую очередь зависит от сосудистого здоровья, нервной функции и оксида азота — лечение только низкого тестостерона не всегда устраняет эректильную дисфункцию при сопутствующих сосудистых или неврологических проблемах.

Обследование у андролога или уролога рекомендуется при стойком снижении полового влечения или отсутствии утренних эрекций, необъяснимой хронической усталости, не проходящей после отдыха, прогрессирующей потере мышечной массы, невозможности зачать ребёнка при регулярных попытках в течение 12 месяцев, изменениях настроения или выраженной потере мотивации в сочетании с физическими симптомами. Рутинный скрининг мужчинам без симптомов не рекомендуется — тестирование показано только при наличии клинических признаков.

Какой уровень тестостерона считается низким? Обычно устойчиво ниже 300 нг/дл (10,4 нмоль/л) по утренним анализам, хотя референсные значения немного различаются между лабораториями, и цифры всегда нужно интерпретировать вместе с симптомами.

Может ли стресс снижать тестостерон? Да — хронический стресс повышает уровень кортизола, который способен подавлять гипоталамо-гипофизарную ось и временно снижать выработку тестостерона.

Влияет ли лечение тестостероном на будущую фертильность? Да, экзогенный тестостерон может значительно подавлять выработку спермы вплоть до тяжёлой олигоспермии или азооспермии; хотя показатели обычно восстанавливаются после прекращения терапии, сроки восстановления различаются, и стратегии сохранения фертильности стоит обсудить заранее.