Мужское бесплодие: причины, симптомы, диагностика и лечение

Бесплодие традиционно воспринимается как совместный путь пары, однако десятилетиями внимание уделялось преимущественно женскому здоровью. Современная репродуктивная медицина показывает иную картину: мужской фактор присутствует примерно в 40–50% случаев бесплодия — самостоятельно или в сочетании с женским.

Несмотря на распространённость, мужское бесплодие окружено заблуждениями: многие мужчины ошибочно приравнивают фертильность к сексуальной функции, полагая, что нормальное либидо и здоровая эрекция гарантируют способность к зачатию. На деле выработка сперматозоидов, их качество и гормональная регуляция — сложные биологические системы, напрямую не связанные с эректильной функцией.

Обнадёживающий факт: мужские проблемы с фертильностью часто можно выявить и, в зависимости от причины, эффективно лечить. Достижения в диагностике, микрохирургии и вспомогательных репродуктивных технологиях открыли множество путей к отцовству.

Мужское бесплодие — это факторы со стороны мужчины, снижающие вероятность наступления беременности у партнёрши после 12 месяцев регулярной незащищённой половой жизни. Зачатие требует слаженной последовательности процессов: выработки здоровых сперматозоидов, их достаточного количества и подвижности, беспрепятственного прохождения через придаток яичка и семявыносящий проток, а также эффективной доставки в женские половые пути.

В большинстве случаев мужское бесплодие не имеет явных симптомов — эрекция, эякуляция и половое влечение остаются нормальными. Когда симптомы всё же есть, они могут включать: нарушения эякуляции (снижение объёма, ретроградная или задержанная эякуляция), боль, отёк или образование в мошонке, признаки варикоцеле («мешок с червями»), гормональные признаки (снижение волосяного покрова, гинекомастия, сниженное либидо), частые респираторные инфекции (иногда связаны с муковисцидозом) или сниженное обоняние (может указывать на синдром Каллмана).

Проблемы с выработкой или созреванием сперматозоидов внутри яичек — одна из главных причин мужского бесплодия: низкая концентрация (олигоспермия, ниже 16 млн/мл по ВОЗ), полное отсутствие сперматозоидов (азооспермия), сниженная подвижность или аномальная морфология.

Варикоцеле — расширение вен вокруг яичка, аналогичное варикозу на ногах — может повышать температуру мошонки и оксидативный стресс, негативно влияя на количество, подвижность и целостность ДНК сперматозоидов. Неопущение яичек (крипторхизм) также нарушает выработку сперматозоидов из-за более высокой температуры в брюшной полости или паху.

Выработка сперматозоидов контролируется системой мозг–гипофиз–яички. Первичный гипогонадизм означает, что сами яички не способны вырабатывать достаточно тестостерона; вторичный гипогонадизм — недостаточную стимуляцию яичек из-за нехватки ЛГ или ФСГ гипофиза. Также влияют нарушения щитовидной железы, повышенный пролактин и другие эндокринные расстройства.

Хромосомные и генетические нарушения включают синдром Клайнфельтера (47,XXY, приводящий к недоразвитию яичек, низкому тестостерону, тяжёлой олигоспермии или азооспермии), микроделеции Y-хромосомы (утрата участков ДНК, важных для выработки сперматозоидов) и врождённое двустороннее отсутствие семявыносящих протоков (часто связано с геном CFTR, ассоциированным также с муковисцидозом).

Даже при нормальной выработке сперматозоидов физическая закупорка или проблемы с эякуляцией могут препятствовать их попаданию в эякулят: закупорка протоков из-за инфекций, травм, операций или врождённых причин; ретроградная эякуляция (сперма попадает в мочевой пузырь вместо выхода наружу — из-за диабета, повреждения нервов, некоторых лекарств или операций на органах таза); выраженная эректильная или эякуляторная дисфункция.

На качество спермы также влияют образ жизни и внешняя среда: курение, злоупотребление алкоголем и рекреационные наркотики, анаболические стероиды, регулярный перегрев (сауны, горячие ванны), воздействие пестицидов, промышленных растворителей и тяжёлых металлов, ожирение и метаболические нарушения, хронический стресс.

Полноценное обследование включает: сбор анамнеза (детские болезни, включая паротит после полового созревания, операции, развитие яичек, образ жизни, лекарства, перенесённое лечение рака, воздействие вредных факторов); спермограмму (ключевой тест, часто требует повторного проведения); гормональные анализы крови (общий тестостерон, ФСГ, ЛГ, при показаниях — пролактин и ТТГ); УЗИ мошонки (при клинических показаниях, не является обязательным для всех); генетическое тестирование при тяжёлой олигоспермии или азооспермии (кариотипирование, анализ на микроделеции Y-хромосомы, тестирование гена CFTR).

Референсные значения ВОЗ (6-е издание): объём спермы ≥1,4 мл, концентрация ≥16 млн/мл, общее число ≥39 млн, общая подвижность ≥42%, прогрессивная подвижность ≥30%, нормальная морфология ≥4%.

Лечение зависит от причины, тяжести состояния, репродуктивных целей пары и фертильности партнёрши.

Изменение образа жизни — отказ от курения и наркотиков, ограничение алкоголя, поддержание здорового веса, избегание перегрева, лечение хронических заболеваний; эффект проявляется через несколько месяцев.

Медикаментозное и гормональное лечение — при гипогонадотропном гипогонадизме могут применяться ХГЧ и, при показаниях, ФСГ; антибиотики — только при подтверждённой инфекции; лечение эректильной или эякуляторной дисфункции. Важно: заместительная терапия тестостероном обычно не применяется для лечения бесплодия, так как подавляет собственную выработку ЛГ и ФСГ.

Хирургия варикоцеле — микрохирургическая варикоцелэктомия может улучшить показатели спермы у отдельных пациентов с клинически значимым варикоцеле.

Получение сперматозоидов — TESE/micro-TESE (из ткани яичка) или PESA/MESA (из придатка яичка) при азооспермии.

ВРТ — внутриматочная инсеминация (ВМИ) при лёгких формах; ЭКО с ИКСИ — при тяжёлом мужском факторе или хирургически полученных сперматозоидах.

Можно ли вылечить мужское бесплодие? Зависит от причины. Некоторые причины — гормональные нарушения, инфекции, варикоцеле, обструкция — поддаются эффективному лечению. В других случаях фокус смещается на повышение шансов зачатия через получение сперматозоидов и ЭКО с ИКСИ.

Может ли мужчина с нулевым количеством сперматозоидов иметь биологических детей? В некоторых случаях да. При обструктивной азооспермии выработка сохранена, а при необструктивной сперматозоиды иногда можно получить методом micro-TESE.

Означает ли низкий тестостерон низкое количество сперматозоидов? Не обязательно — это связанные, но разные показатели репродуктивной функции. При этом заместительная терапия тестостероном может значительно снизить количество сперматозоидов.

Когда обращаться к специалисту по фертильности? После 12 месяцев регулярных попыток зачатия без результата; после 6 месяцев, если партнёрше 35 лет и старше; раньше — при наличии известных факторов риска (травма яичек, операции, варикоцеле, приём тестостерона/стероидов, перенесённая химио- или лучевая терапия).