Лечение варикоцеле: операция, эмболизация, восстановление и результаты

Варикоцеле — это расширение вен вокруг яичка. Оно распространено и далеко не всегда требует лечения. У многих мужчин с варикоцеле нет симптомов, функция яичек не нарушена, и проблем с фертильностью не возникает.

Лечение может быть рекомендовано, если варикоцеле сопровождается стойкой болью в мошонке, изменениями роста или размера яичка либо бесплодием с отклонениями в спермограмме. Подходящий метод лечения зависит от симптомов пациента, данных осмотра, целей в отношении фертильности, состояния яичек и анатомии поражённых вен.

Два основных подхода к устранению варикоцеле — хирургическая варикоцелэктомия и чрескожная эмболизация. В этой статье рассказывается, когда может понадобиться лечение, как работает каждая процедура, преимущества и ограничения разных техник, восстановление, возможные осложнения и чего ожидать после лечения.

Не каждое варикоцеле нужно устранять. Если оно не вызывает симптомов и нет тревожных изменений в здоровье яичек или фертильности, может быть достаточно наблюдения.

Уролог может рассмотреть лечение при наличии одного или нескольких из следующих признаков: стойкая боль или дискомфорт в мошонке — тупая, ноющая боль, тяжесть, усиливающаяся после долгого стояния или физической активности (перед лечением врач должен убедиться, что именно варикоцеле вызывает боль, поскольку похожие симптомы могут иметь и другие состояния); бесплодие и отклонения в спермограмме — для мужчин, пытающихся зачать ребёнка, лечение может рассматриваться при прощупываемом варикоцеле, документально подтверждённом бесплодии и отклонениях в спермограмме (варикоцеле, определяемое только на УЗИ и не прощупываемое, как правило, не лечат исключительно ради фертильности); нарушения роста или размера яичка — у подростков варикоцеле иногда связано со сниженным ростом поражённого яичка, и наблюдение за размером во времени помогает определить целесообразность лечения.

Перед тем как рекомендовать операцию, уролог оценивает варикоцеле и ищет доказательства того, что лечение принесёт реальную пользу.

Осмотр: важная часть диагностики; врач обычно осматривает мошонку стоя и может попросить выполнить пробу Вальсальвы, оценивая, прощупывается ли варикоцеле, его размер и степень, одностороннее оно или двустороннее, размер и симметрию яичек, наличие болезненности.

Спермограмма: особенно важна при проблемах с фертильностью — оценивает концентрацию, подвижность и морфологию сперматозоидов; поскольку показатели могут различаться между образцами, врач может рекомендовать более одного анализа.

УЗИ мошонки: не требуется при каждом клинически очевидном варикоцеле, но полезно, если осмотр неоднозначен, нужно оценить объём яичек или исключить другое заболевание; также помогает оценить венозный рефлюкс.

Гормональные анализы: не назначаются автоматически каждому пациенту с варикоцеле — врач может назначить тестостерон или ФСГ в зависимости от истории и обследования на фертильность.

Когда лечение показано, основные варианты: микрохирургическая варикоцелэктомия, другие хирургические техники (включая лапароскопическую операцию) и чрескожная эмболизация. Выбор зависит от клинической ситуации пациента, венозной анатомии, предыдущих процедур, доступного опыта и целей лечения.

Микрохирургическая варикоцелэктомия — хирургическая процедура, при которой выявляются и перевязываются аномальные вены, ответственные за варикоцеле, при этом важные структуры сохраняются. Хирург использует операционный микроскоп для увеличенной визуализации семенного канатика, что позволяет точно отличить мелкие вены от артерий и лимфатических сосудов.

Сохранение лимфатических сосудов особенно важно, поскольку их повреждение повышает риск развития гидроцеле — скопления жидкости вокруг яичка. Микрохирургический подход также связан с низкой частотой рецидивов при выполнении опытным хирургом, хотя ни одна техника полностью не исключает возможность рецидива.

Лапароскопическая варикоцелэктомия использует небольшие разрезы на животе, через которые вводятся камера и хирургические инструменты; хирург выявляет и прерывает внутренние семенные вены выше в брюшной полости. Этот метод отличается от микрохирургического подхода по доступу, анестезии и структурам, встречающимся в ходе процедуры.

Чрескожная эмболизация — малоинвазивная альтернатива операции. Вместо разреза в области мошонки или паха интервенционный радиолог вводит катетер в кровеносный сосуд, обычно через доступ в паху или на шее, и под контролем визуализации продвигает его к поражённой вене. Аномальная вена блокируется с помощью спиралей, склерозирующих агентов или других эмболизирующих материалов — цель та же, что и при операции: предотвратить патологический рефлюкс и обеспечить отток крови по здоровым венам.

Хотя точный ход процедуры варьируется, обычно она включает несколько этапов: анестезия — вид анестезии выбирает хирургическая команда; небольшой разрез — обычно в паховой или подпаховой области для доступа к семенному канатику; выделение семенного канатика — аккуратное обнажение сосудов и структур для осмотра под увеличением; микрохирургическая идентификация — операционный микроскоп позволяет отличить аномальные вены от яичковой артерии и лимфатических сосудов; перевязка вен — аномальные вены перевязываются и пересекаются или иным образом прерываются; сохранение важных структур — хирург стремится сохранить артериальное кровоснабжение яичка, лимфатические сосуды, семявыносящий проток и окружающие структуры; закрытие раны — разрез закрывают, обычно с использованием рассасывающихся швов.

Да, у правильно отобранных пациентов устранение варикоцеле может улучшить показатели спермограммы и результаты фертильности, но не гарантирует беременность. Наиболее весомое показание, подтверждённое рекомендациями, — мужчина, пытающийся зачать ребёнка, с прощупываемым варикоцеле, бесплодием и отклонениями в спермограмме.

Поскольку выработка спермы занимает около трёх месяцев, качество спермы не меняется сразу после лечения — контрольная спермограмма обычно выполняется через несколько месяцев в зависимости от плана лечения. Улучшение индивидуально: некоторые мужчины отмечают заметное улучшение концентрации, общего количества, подвижности или морфологии сперматозоидов после устранения варикоцеле, другие — минимальные изменения. Лечение варикоцеле не устраняет другие причины бесплодия, поэтому фертильность обоих партнёров следует учитывать при планировании лечения.

Восстановление зависит от техники и индивидуальных особенностей пациента. После операции возможны лёгкая боль в паху или мошонке, отёк, синяки и временная болезненность, которые обычно уменьшаются по мере заживления; многие пациенты возвращаются к лёгкой повседневной активности в течение нескольких дней, тогда как интенсивные нагрузки и подъём тяжестей обычно ограничивают минимум на пару недель.

Возможные риски включают: гидроцеле — скопление жидкости вокруг яичка при повреждении лимфатических сосудов (техники с сохранением лимфы снижают этот риск); рецидив или сохранение варикоцеле; гематому или кровотечение в области операции; инфекцию в месте разреза или доступа катетера; повреждение яичковой артерии (редко, но важно предотвратить при микрохирургическом подходе); стойкую боль даже после успешной операции; риски, специфичные для эмболизации, — техническая неудача, сосудистые осложнения, реакция на контрастное вещество или смещение эмболизирующего материала.

Нужна ли операция при каждом варикоцеле? Нет. Многие варикоцеле не требуют лечения; наблюдение уместно при отсутствии значимых симптомов, изменений яичек или показаний, связанных с фертильностью.

Какое лечение варикоцеле лучшее? Единого лучшего метода для всех пациентов не существует — микрохирургическая варикоцелэктомия, лапароскопическая операция и чрескожная эмболизация имеют разные преимущества и ограничения, выбор зависит от анатомии пациента, клинической ситуации и опыта специалиста.

Можно ли лечить варикоцеле без операции? Да, чрескожная эмболизация — малоинвазивный нехирургический вариант; некоторые варикоцеле вообще не требуют процедуры и могут просто наблюдаться.

Гарантирует ли операция беременность? Нет. Лечение может улучшить показатели фертильности у подходящих пациентов, но беременность зависит от множества факторов, касающихся обоих партнёров.

Может ли варикоцеле вернуться после операции? Да, рецидив или сохранение возможны, хотя вероятность зависит от техники лечения и индивидуальной анатомии.

Решение о лечении варикоцеле должно основываться на симптомах пациента, данных осмотра, здоровье яичек, показателях спермограммы и целях в отношении фертильности. Правильная оценка урологом поможет определить, необходимо ли лечение, и подобрать наиболее подходящий метод для конкретного пациента.