Обструктивная и необструктивная азооспермия: причины, диагностика и лечение

Азооспермия означает, что в эякуляте мужчины не обнаруживается ни одного сперматозоида. Хотя это может стать причиной бесплодия, азооспермия не всегда означает, что яички не способны вырабатывать сперматозоиды или что биологическое отцовство невозможно.

Различают два основных типа: обструктивную азооспермию (ОА), при которой выработка сперматозоидов обычно сохранена, но блокировка мешает им попасть в эякулят, и необструктивную азооспермию (НОА), при которой выработка сперматозоидов в яичках серьёзно нарушена или отсутствует. Это разделение важно, так как причины, подход к диагностике, варианты лечения и шансы на получение сперматозоидов существенно различаются.

При обструктивной азооспермии яички могут продолжать нормально вырабатывать сперматозоиды, но они не могут пройти через репродуктивные пути и попасть в эякулят.

Основные причины: перенесённая вазэктомия (намеренная блокировка семявыносящего протока), обструкция придатка яичка (после инфекций, воспаления, рубцевания, травмы или операции), обструкция семявыносящего протока, врождённое отсутствие семявыносящих протоков (может быть связано с геном CFTR, отвечающим за муковисцидоз — в этом случае важна генетическая консультация), а также обструкция семявыбрасывающих протоков (часто сопровождается малым объёмом и повышенной кислотностью спермы).

При необструктивной азооспермии основная проблема — нарушение выработки сперматозоидов в самих яичках.

Возможные причины: генетические нарушения (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы), гормональные расстройства (например, гипогонадотропный гипогонадизм, при котором недостаточная стимуляция со стороны гипофиза мешает нормальной работе яичек — некоторые гормональные причины поддаются лечению), заболевания самих яичек (неопущение яичек, травма, перекрут, инфекции, химиотерапия, лучевая терапия), а также варикоцеле, связь которого с азооспермией сложна и требует индивидуальной оценки. В части случаев точную причину установить не удаётся — это называют идиопатической НОА.

Да. Приём тестостерона извне может подавлять гормоны ЛГ и ФСГ, которые в норме стимулируют работу яичек, из-за чего выработка сперматозоидов может резко снизиться или полностью прекратиться. По этой причине терапия тестостероном может вызвать тяжёлую олигоспермию или азооспермию у некоторых мужчин; то же касается приёма некоторых анаболических стероидов.

Мужчинам, планирующим зачатие, следует обсудить приём тестостерона с врачом до начала или продолжения терапии.

Диагностика начинается с анализа спермы — лаборатория оценивает концентрацию, подвижность, объём и другие характеристики; при отсутствии сперматозоидов образец исследуют более тщательно, а для подтверждения диагноза может быть рекомендован повторный анализ.

Важны также сбор анамнеза (вазэктомия, травмы, инфекции, химиотерапия, приём тестостерона или стероидов, наследственность) и осмотр (размер и консистенция яичек, состояние придатка и семявыносящего протока, наличие варикоцеле). Гормональное обследование обычно включает ФСГ, ЛГ и общий тестостерон: при ОА уровень ФСГ часто в норме, при НОА — часто повышен, хотя это лишь ориентир, а не абсолютное правило. При выраженных нарушениях выработки сперматозоидов может быть рекомендовано генетическое тестирование (кариотип, микроделеции Y-хромосомы, ген CFTR), а при подозрении на обструкцию семявыбрасывающих протоков — трансректальное УЗИ. Диагностическая биопсия яичка для простого различения ОА и НОА обычно не требуется.

Поскольку выработка сперматозоидов обычно сохранена, лечение направлено на восстановление их пути или прямое получение. В отдельных случаях возможна микрохирургическая реконструкция (вазовазостомия или вазоэпидидимостомия), позволяющая сперматозоидам снова естественным путём попадать в эякулят.

Если реконструкция невозможна или пара выбирает вспомогательную репродукцию, сперматозоиды могут быть получены напрямую — методами PESA, MESA или TESE — и использованы для ИКСИ. При ОА получение сперматозоидов обычно более предсказуемо, поскольку их выработка, как правило, сохранена.

Лечение НОА сильно зависит от причины: при гормональном расстройстве восстановление правильных гормональных сигналов иногда позволяет возобновить выработку сперматозоидов (это принципиально отличается от приёма тестостерона извне, который её подавляет). Для мужчин с НОА, желающих иметь биологических детей, важным методом является микро-TESE — извлечение сперматозоидов из ткани яичка под операционным микроскопом; при обнаружении жизнеспособных сперматозоидов их можно использовать для ИКСИ, хотя гарантии успеха нет.

Может ли мужчина с азооспермией иметь детей? Да, иногда — диагноз не означает автоматически невозможность биологического отцовства; варианты включают реконструкцию, извлечение сперматозоидов и ИКСИ в зависимости от типа и причины. Обратима ли азооспермия? Не всегда: некоторые обструкции устраняются хирургически, некоторые гормональные причины поддаются лечению, но при выраженных генетических или тяжёлых тестикулярных причинах азооспермия может сохраняться. Влияет ли она на эрекцию или тестостерон? Не обязательно — мужчина может иметь нормальную эрекцию, либидо и тестостерон при азооспермии, хотя некоторые причины НОА могут затрагивать и выработку тестостерона, поэтому уровень гормонов оценивают отдельно, когда это клинически оправдано.