Лечение низкого тестостерона: препараты, ЗТТ и вопросы фертильности

Низкий тестостерон, или гипогонадизм, может вызывать снижение полового влечения, эректильные трудности, усталость, уменьшение мышечной массы и изменения настроения. Лечение зависит от основной причины, выраженности симптомов, уровня тестостерона, общего состояния здоровья и от того, планирует ли мужчина иметь детей.

У части мужчин основную проблему можно устранить без заместительной терапии — например, скорректировав ожирение, приём определённых лекарств, нарушения сна, гормональные расстройства или другие медицинские проблемы. При подтверждённом гипогонадизме и стойких симптомах может рассматриваться заместительная терапия тестостероном (ЗТТ), если нет противопоказаний. Однако мужчинам, желающим сохранить фертильность, стандартная ЗТТ может не подойти, поскольку экзогенный тестостерон способен подавлять гормоны, необходимые для выработки сперматозоидов, — этот вопрос стоит обсудить с урологом, андрологом или репродуктологом до начала лечения.

ЗТТ доступна в нескольких формах, выбор которых зависит от удобства, стоимости, целей лечения, побочных эффектов и истории болезни. Топические гели или растворы наносятся на кожу ежедневно и могут обеспечивать относительно стабильный уровень тестостерона, но требуют мер предосторожности против передачи препарата другому человеку при контакте кожи. Инъекции вводятся внутримышечно или, в зависимости от формы, подкожно — удобны и эффективны, но некоторые составы могут вызывать колебания уровня гормона.

Имплантируемые гранулы вводятся под кожу во время амбулаторной процедуры и обеспечивают более длительное действие, но требуют небольшой операции для установки и удаления. Трансдермальные пластыри удобны для некоторых пациентов, но могут вызывать раздражение кожи. Подходящую форму следует подбирать вместе с врачом, а не исходя только из удобства.

Одна из важнейших вещей, которую нужно понимать перед началом ЗТТ, — заместительная терапия может существенно снижать выработку сперматозоидов. В норме мозг и гипофиз взаимодействуют с яичками через лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): ЛГ стимулирует клетки Лейдига к выработке тестостерона, а ФСГ вместе с высокой концентрацией тестостерона внутри яичек поддерживает нормальную выработку сперматозоидов.

Когда тестостерон поступает извне, мозг фиксирует повышенный уровень андрогена и снижает гормональные сигналы, стимулирующие яички. В результате падение ЛГ и ФСГ снижает внутритестикулярный тестостерон, необходимый для сперматогенеза. В зависимости от индивидуальных особенностей, дозы и продолжительности лечения ЗТТ может привести к очень низкому количеству сперматозоидов или азооспермии. Некоторые мужчины продолжают вырабатывать сперматозоиды на фоне терапии, но выработка может значительно сократиться или полностью прекратиться, поэтому ЗТТ, как правило, не рекомендуется в качестве метода лечения при активном планировании зачатия. Тем не менее ЗТТ не следует рассматривать как метод контрацепции — степень подавления сперматогенеза индивидуальна, и у некоторых мужчин зачатие всё же возможно.

Мужчинам с низким тестостероном, желающим сохранить или восстановить фертильность, могут быть предложены методы, стимулирующие выработку собственного тестостерона или напрямую поддерживающие сперматогенез; выбор препарата сильно зависит от основной причины гипогонадизма. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) действует подобно ЛГ и может стимулировать клетки Лейдига к выработке тестостерона; применяется у отдельных мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом и может входить в протоколы лечения бесплодия, хотя достаточность его эффекта для восстановления сперматогенеза зависит от основной гормональной проблемы.

Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ), например кломифен цитрат и энкломифен, повышают выработку ЛГ и ФСГ, изменяя обратную связь эстрогена на уровне гипоталамуса и гипофиза, что может увеличивать естественную выработку тестостерона при сохранении сигналов, необходимых для сперматогенеза; некоторые СМРЭ применяются офф-лейбл при дефиците тестостерона, особенно когда важно сохранить фертильность, но подходят не при всех причинах и требуют медицинского наблюдения. ФСГ или терапия чМГ (человеческим менопаузальным гонадотропином) напрямую стимулируют клетки яичек, отвечающие за выработку сперматозоидов, и особенно актуальны при гипогонадотропном гипогонадизме; часто применяются вместе с ХГЧ, чтобы обеспечить оба необходимых сигнала — для выработки тестостерона и для поддержки сперматогенеза. Лечение должно подбираться индивидуально репродуктологом.

Не каждому мужчине с низким тестостероном требуется пожизненная заместительная терапия — первый шаг заключается в выявлении основной причины. К факторам, которые могут способствовать снижению тестостерона, относятся ожирение или значительный избыточный вес, определённые лекарства, нарушения сна, хронические заболевания, гормональные расстройства, состояния гипофиза или яичек, чрезмерное употребление алкоголя и использование анаболических стероидов. Лечение основной проблемы может улучшить уровень тестостерона у части мужчин.

Изменения образа жизни не заменяют медицинское лечение при клинически значимом гипогонадизме, но могут поддерживать общее метаболическое, гормональное и репродуктивное здоровье: поддержание здорового веса (снижение веса может улучшить уровень тестостерона, особенно при избыточной массе или ожирении), регулярные физические нагрузки, особенно силовые тренировки (кратковременный подъём тестостерона сразу после тренировки не обязательно означает долгосрочный эффект), достаточный и стабильный сон около 7–9 часов, ограничение чрезмерного употребления алкоголя, отказ от анаболических стероидов и управление хроническими заболеваниями, такими как ожирение и диабет.

Обычно подавление выработки сперматозоидов, вызванное ЗТТ, обратимо, но восстановление не гарантируется быстрым или полным у каждого мужчины. После прекращения терапии гипоталамо-гипофизарно-тестикулярная ось может постепенно восстанавливаться, и выработка сперматозоидов способна вернуться. Однако требуемое время сильно варьируется: одни мужчины восстанавливаются в течение нескольких месяцев, другим требуется больше времени и, возможно, лечение, направленное на фертильность. Скорость восстановления зависит от длительности приёма тестостерона, дозы и формы препарата, возраста, исходной выработки спермы, сопутствующих проблем с фертильностью, использования анаболических стероидов и индивидуальных особенностей гормонального восстановления.

Мужчинам, желающим восстановить фертильность после ЗТТ, стоит пройти обследование у репродуктолога, а не просто ждать самостоятельного восстановления. В отдельных случаях терапия на основе ХГЧ может применяться для стимуляции выработки тестостерона внутри яичек; при необходимости дополнительной стимуляции сперматогенеза может назначаться ФСГ. Выбор лечения зависит от уровня гормонов, результатов спермограммы, основной причины бесплодия и от того, активно ли пара пытается зачать ребёнка.

Сроки улучшения зависят от конкретного симптома и индивидуальных особенностей: изменения полового влечения некоторые мужчины замечают уже через несколько недель, тогда как улучшения состава тела, мышечной массы и плотности костей обычно требуют более длительного времени. Уровень тестостерона контролируется анализами крови, а лечение может корректироваться в зависимости от симптомов, результатов анализов и возможных побочных эффектов — ЗТТ не сводится к достижению определённой цифры тестостерона, цель заключается в лечении подтверждённого гипогонадизма при контроле эффективности и безопасности.

Мужчины, получающие ЗТТ, как правило, нуждаются в регулярном врачебном наблюдении, которое может включать контроль уровня тестостерона, симптомов и клинического ответа, показателей гематокрита и гемоглобина, артериального давления и сердечно-сосудистых факторов риска, оценку состояния простаты при необходимости, а также побочных эффектов и переносимости лечения. Конкретный график наблюдения определяет назначающий врач.

Снижает ли ЗТТ количество сперматозоидов? Да, экзогенный тестостерон способен подавлять ЛГ и ФСГ, снижая внутритестикулярный тестостерон и выработку сперматозоидов, что у части мужчин может приводить к очень низким показателям спермограммы или азооспермии.

Можно ли принимать ЗТТ, планируя детей? В целом ЗТТ не является предпочтительным лечением для мужчин, активно пытающихся зачать ребёнка, поскольку она может подавлять выработку сперматозоидов; о планах на отцовство обязательно нужно сообщить врачу до начала терапии.

Является ли ЗТТ формой мужской контрацепции? Нет — степень подавления сперматогенеза индивидуальна, и некоторые мужчины продолжают вырабатывать достаточно сперматозоидов для зачатия, поэтому ЗТТ не должна использоваться как метод контрацепции.

Стоит ли сдать спермограмму перед началом ЗТТ? Если сохранение фертильности в будущем важно для вас, обсуждение оценки фертильности до начала терапии обоснованно — базовая спермограмма даёт полезную информацию о текущей выработке сперматозоидов и помогает планировать дальнейшие шаги.

Могут ли изменения образа жизни повысить тестостерон? Да, поддержание здорового веса, регулярные тренировки, достаточный сон, ограничение алкоголя и лечение хронических заболеваний могут поддержать уровень тестостерона, однако сами по себе они не всегда устраняют клинически значимый гипогонадизм, вызванный тестикулярными, гипофизарными или другими медицинскими причинами.