Одностороннее варикоцеле

Одностороннее варикоцеле — это расширение вен семенного канатика, поражающее только одну сторону мошонки. Наиболее часто заболевание развивается слева из-за анатомических особенностей венозной системы: левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом и имеет большую длину, что создаёт повышенное давление в венозном русле. Варикоцеле с правой стороны также может встречаться, но значительно реже.

Варикоцеле выявляется примерно у 15% мужчин и остаётся самой частой устранимой причиной мужского бесплодия. Расширенные вены нарушают отток крови, из-за чего температура в мошонке повышается — а сперматогенез крайне чувствителен к перегреву. Именно поэтому длительно существующее варикоцеле может влиять на качество спермы и объём яичка.

Комплексное медицинское обследование, включающее физикальный осмотр и при необходимости ультразвуковое исследование, помогает определить наиболее подходящий план лечения.

Во многих случаях варикоцеле протекает бессимптомно и выявляется случайно — при профилактическом осмотре или обследовании по поводу бесплодия. Обратиться к урологу-андрологу стоит при появлении следующих признаков:

• тянущая или ноющая боль, чувство тяжести в мошонке, усиливающиеся к вечеру, при длительном стоянии или физической нагрузке;
• уменьшение боли в положении лёжа;
• видимые или прощупываемые расширенные вены — характерное ощущение «клубка червей»;
• асимметрия мошонки, уменьшение яичка на стороне поражения;
• отсутствие беременности у партнёрши в течение 12 месяцев регулярной половой жизни;
• у подростков — отставание одного яичка в росте.

Отдельного внимания требует варикоцеле, впервые появившееся справа у мужчины старше 40 лет, а также варикоцеле, не исчезающее в положении лёжа: в этих случаях необходимо дополнительное обследование.

Диагностика позволяет подтвердить диагноз, определить степень и оценить влияние заболевания на репродуктивную функцию:

• Физикальный осмотр — проводится в положении стоя, с пробой Вальсальвы (натуживание). По результатам определяется степень: I — вены выявляются только при пробе Вальсальвы; II — прощупываются без пробы; III — видны визуально.
• УЗИ мошонки с допплерографией — измеряется диаметр вен и оценивается обратный ток крови (рефлюкс), а также объём яичек.
• Спермограмма — ключевое исследование при планировании беременности; оценивается концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов.
• Гормональное обследование — по показаниям (тестостерон, ФСГ, ЛГ).
• Общеклинические анализы — перед планированием операции.

• Современная микрохирургическая методика
• Индивидуальный план лечения
• Улучшение кровообращения и температурного режима яичка
• Максимальное сохранение здоровых тканей — артерии и лимфатические сосуды не затрагиваются
• Низкая частота рецидива по сравнению с открытыми методиками
• Индивидуальное послеоперационное наблюдение
• Комплексное медицинское обследование

Хирургическое лечение рекомендуется не всем: при бессимптомном варикоцеле I степени и нормальной спермограмме возможно динамическое наблюдение. Операция показана в следующих случаях:

• стойкая боль или чувство тяжести, снижающие качество жизни;
• изменения в спермограмме при планировании беременности;
• уменьшение объёма яичка на стороне поражения;
• у подростков — отставание яичка в росте;
• варикоцеле II–III степени;
• подготовка к программам вспомогательных репродуктивных технологий.

План лечения разрабатывается индивидуально с учётом анатомических особенностей пациента, симптомов и репродуктивных целей.

Подготовка включает:

• сдачу общеклинических анализов, коагулограммы и анализов на инфекции;
• спермограмму — она служит точкой отсчёта для оценки результата лечения;
• ЭКГ и консультацию анестезиолога;
• отмену препаратов, влияющих на свёртываемость крови, по согласованию с врачом;
• отказ от курения — никотин ухудшает микроциркуляцию и качество спермы;
• гигиеническую подготовку зоны операции;
• отказ от еды и питья за 8 часов при планировании общей анестезии.

Заранее стоит подготовить плотное поддерживающее бельё — оно понадобится в первые дни после операции.

После комплексной консультации и медицинского обследования операция выполняется с использованием современных микрохирургических методик. Наиболее предпочтительным подходом считается микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара):

1. Выполняется небольшой разрез длиной 2–3 см в паховой области, ниже уровня пахового кольца.
2. Под операционным микроскопом хирург выделяет элементы семенного канатика.
3. Расширенные вены перевязываются и пересекаются, при этом яичковая артерия, семявыносящий проток и лимфатические сосуды тщательно сохраняются — именно микроскоп позволяет их различить и не повредить.
4. Рана ушивается косметическим швом.

Операция занимает около 40–60 минут и может выполняться под спинальной, местной или общей анестезией. В большинстве случаев пациент выписывается в тот же день. Сохранение лимфатических сосудов принципиально важно: именно их повреждение приводит к самому частому осложнению — водянке оболочек яичка.

Продолжительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей пациента:

• 1–3 день — умеренный дискомфорт и отёк, ношение поддерживающего белья, ограничение подъёма тяжестей;
• 3–7 день — возвращение к офисной работе;
• 2–3 недели — воздержание от половой жизни;
• 3–4 недели — постепенное возвращение к спорту и физическим нагрузкам;
• 3–6 месяцев — контрольная спермограмма: улучшение показателей оценивается именно в этот срок, поскольку полный цикл созревания сперматозоидов занимает около 74 дней.

Индивидуальные рекомендации после операции и плановые контрольные осмотры помогают поддерживать правильное заживление и контролировать процесс восстановления. Улучшение параметров спермы после микрохирургической операции отмечается у значительной части пациентов, однако результат зависит от исходного состояния сперматогенеза и длительности заболевания.

Микрохирургическая варикоцелэктомия относится к вмешательствам с низкой частотой осложнений. Возможны: гидроцеле (водянка оболочек яичка) — наиболее частое осложнение, риск которого существенно снижается при сохранении лимфатических сосудов; рецидив или сохранение расширенных вен; гематома и отёк в зоне операции; временный дискомфорт в мошонке; редко — инфекционные осложнения. Повреждение яичковой артерии при микрохирургической технике встречается крайне редко.

Операция откладывается при: острых инфекционных и воспалительных заболеваниях, включая воспаление органов мошонки; нарушениях свёртываемости крови; некомпенсированных хронических заболеваниях. При бессимптомном варикоцеле I степени с нормальной спермограммой у мужчины, не планирующего детей, обычно выбирается наблюдение, а не операция.

Почему варикоцеле чаще возникает слева?
Из-за анатомии: левая яичковая вена длиннее и впадает в почечную вену под прямым углом, что повышает давление в венах левой стороны.

Обязательно ли оперировать варикоцеле?
Нет. При отсутствии жалоб, нормальной спермограмме и I степени возможно наблюдение. Решение принимается индивидуально.

Влияет ли варикоцеле на возможность иметь детей?
Может влиять: это самая частая устранимая причина мужского бесплодия. Но у многих мужчин с варикоцеле фертильность сохраняется.

Улучшится ли спермограмма после операции?
У значительной части пациентов показатели улучшаются. Оценивать результат следует через 3–6 месяцев.

Может ли варикоцеле вернуться?
При микрохирургической методике частота рецидива низкая — существенно ниже, чем при открытых и лапароскопических операциях.

Когда можно вернуться к спорту?
Лёгкие нагрузки — через 2 недели, полноценные тренировки — через 3–4 недели после согласования с врачом.