Причины низкого количества сперматозоидов: факторы риска и лечение

Низкое количество сперматозоидов — распространённая находка при обследовании мужской фертильности. Хотя отклонение в спермограмме может вызывать беспокойство, низкий показатель не означает бесплодие автоматически.

На выработку сперматозоидов или их попадание в эякулят могут влиять разные факторы: варикоцеле, гормональные нарушения, генетические состояния, инфекции, лекарства, перенесённые проблемы с яичками, а также образ жизни и внешняя среда. Выявление основной причины важно, поскольку некоторые из них обратимы или поддаются лечению. Поскольку показатели спермы естественно колеблются между образцами, отклонение обычно интерпретируют в контексте полного анализа и, при необходимости, подтверждают повторным тестом.

Низкое количество описывается двумя связанными показателями: концентрацией (число сперматозоидов в 1 мл) и общим числом сперматозоидов за весь эякулят. Термин «олигозооспермия» означает концентрацию ниже референсного диапазона лаборатории; азооспермия — принципиально иное состояние, означающее полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Референсные значения ВОЗ (6-е издание): концентрация — 16 млн/мл, общее число — 39 млн/эякулят, прогрессивная подвижность — 30%, общая подвижность — 42%, нормальная морфология — 4%.

Варикоцеле — расширение вен вокруг яичка — одно из самых распространённых состояний, связанных с мужским бесплодием; оно может снижать концентрацию, подвижность или морфологию сперматозоидов у части мужчин через нарушение терморегуляции, оксидативный стресс и изменение кровотока. Важно: не каждое варикоцеле вызывает бесплодие и не каждое требует лечения.

Нормальная выработка сперматозоидов зависит от согласованной работы гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. Гормональные причины нарушения выработки включают: сниженную или аномальную секрецию ФСГ/ЛГ, нарушения гипофиза или гипоталамуса, заболевания щитовидной железы, повышенный пролактин и тяжёлое ожирение или метаболические нарушения. Гормональные отклонения иногда поддаются лечению, поэтому выявление конкретной причины важно.

Одна из наиболее важных и часто упускаемых причин низкого количества сперматозоидов — приём тестостерона извне. Заместительная терапия тестостероном (ТЗТ) и анаболические стероиды подавляют выработку организмом собственных ЛГ и ФСГ; при снижении этой стимуляции яички производят меньше внутритестикулярного тестостерона, необходимого для нормального сперматогенеза. Это может привести к тяжёлой олигозооспермии, крайне низкой выработке сперматозоидов, азооспермии и уменьшению яичек. Мужчинам, желающим сохранить или восстановить фертильность, следует обсудить репродуктивные цели со специалистом до начала терапии тестостероном.

Крипторхизм (неопущение яичка) возникает, когда одно или оба яичка не опускаются в мошонку в процессе развития. Поскольку мошонка обеспечивает более прохладную среду, чем брюшная полость, длительное воздействие более высокой температуры может нарушить работу клеток, вырабатывающих сперматозоиды; эффект на фертильность зависит от того, было ли поражено одно или оба яичка, когда проведено лечение и есть ли другие репродуктивные проблемы.

Сперма может нормально вырабатываться, но не достигать эякулята из-за закупорки репродуктивного тракта. Возможные причины: обструкция придатка яичка, обструкция семявыбрасывающих протоков, перенесённые инфекции, предыдущие операции, врождённые аномалии и некоторые генетические состояния. Обструкцию можно заподозрить, когда концентрация сперматозоидов крайне низкая или отсутствует при в остальном сохранной функции яичек.

Определённые инфекции репродуктивного или мочевыводящего тракта могут нарушать фертильность — примеры включают инфекции придатка яичка, самих яичек, простаты и репродуктивных протоков; некоторые инфекции вызывают воспаление или рубцевание, мешающее транспорту сперматозоидов. Однако отклонение в спермограмме само по себе не означает наличие инфекции — антибиотики должны применяться только при соответствующем клиническом показании.

Повреждение яичек нарушает выработку сперматозоидов: тяжёлая травма яичка, перекрут яичка, перенесённая операция на яичке, отдельные виды операций в паху или мошонке, а также перенесённая химио- или лучевая терапия. Эффект зависит от тяжести травмы и того, поражено ли одно или оба яичка. На выработку сперматозоидов также могут влиять химиотерапия, определённые гормон-подавляющие препараты, экзогенный тестостерон, анаболические стероиды, отдельные опиоиды и другие препараты, влияющие на гормональную регуляцию; эффект медикаментов часто индивидуален и иногда обратим после отмены — но никогда не прекращайте назначенное лечение самостоятельно, обсудите потенциальное влияние на фертильность с врачом.

Курение в ряде исследований связано с оксидативным стрессом и ухудшением показателей спермограммы, снижая концентрацию, подвижность, морфологию и целостность ДНК сперматозоидов; отказ от курения полезен для репродуктивного и общего здоровья. Чрезмерное употребление алкоголя влияет на выработку гормонов и функцию яичек и негативно влияет на качество спермы; при попытке зачатия рекомендуется сократить сильное и эпизодическое пьянство. Некоторые рекреационные наркотики также могут влиять на гормоны, половую функцию или выработку сперматозоидов.

Ожирение связано с гормональными и метаболическими изменениями, влияющими на мужскую репродуктивную функцию; избыточная жировая масса меняет обмен тестостерона и эстрогена и может способствовать воспалению и оксидативному стрессу — улучшение метаболического здоровья через физическую активность, сбалансированное питание, достаточный сон и постепенное снижение веса может поддержать репродуктивное здоровье. Выработка сперматозоидов чувствительна к температуре; значительное или длительное тепловое воздействие (частые горячие ванны, определённые профессиональные условия, повторяющиеся высокотемпературные среды) может временно нарушить сперматогенез — при этом данные о влиянии повседневных активностей (ноутбук, тип белья) менее однозначны.

Диагностика начинается со спермограммы и сбора анамнеза, физического осмотра (может выявить варикоцеле, асимметрию яичек и другие отклонения). При показаниях назначают гормональные анализы (тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин), УЗИ мошонки (при неясности осмотра или для оценки варикоцеле) и генетическое тестирование (кариотипирование, анализ на микроделеции Y-хромосомы, тестирование гена CFTR) при тяжёлой олигозооспермии или азооспермии.

Лечение зависит от причины низкого количества сперматозоидов. При варикоцеле у отдельных мужчин коррекция (микрохирургическая варикоцелэктомия или перкутанная эмболизация) может улучшить показатели спермы; не каждое варикоцеле требует лечения. Некоторые гормональные нарушения поддаются медикаментозному лечению — например, ХГЧ и ФСГ при гипогонадотропном гипогонадизме, кломифен под наблюдением специалиста; при этом стандартная ЗГТ обычно не является подходящим методом лечения бесплодия, так как экзогенный тестостерон подавляет выработку сперматозоидов. При обструкции репродуктивного тракта могут применяться хирургическая реконструкция, устранение или обход закупорки, получение сперматозоидов и вспомогательные репродуктивные технологии — ВМИ, ЭКО, ИКСИ.

Можно ли забеременеть при низком количестве сперматозоидов? Да, низкое количество не означает, что беременность невозможна; вероятность зависит от концентрации, общего числа, подвижности, морфологии, продолжительности бесплодия и фертильности обоих партнёров.

Можно ли вылечить низкое количество сперматозоидов? Иногда — зависит от причины. Некоторые причины (определённые гормональные нарушения, влияние лекарств, клинически значимое варикоцеле) поддаются лечению; другие, включая некоторые генетические или тяжёлые состояния яичек, могут быть необратимыми.

Влияет ли тестостерон на количество сперматозоидов? Да. Экзогенный тестостерон подавляет выработку ЛГ и ФСГ, необходимых для сперматогенеза, что может резко снизить выработку сперматозоидов и в некоторых случаях привести к азооспермии.

Когда обращаться к урологу или андрологу? После 12 месяцев регулярных попыток зачатия без результата (после 6 месяцев, если партнёрше 35 лет и старше); при отклонении в спермограмме; при боли, отёке или образовании в яичках; при затруднённой эякуляции; при эректильных или значимых сексуальных нарушениях; в анамнезе — неопущение яичка, перекрут, значимая травма, использование тестостерона или анаболических стероидов.