Екі жақты варикоцеле

Двустороннее варикоцеле поражает вены, окружающие оба яичка, и может оказывать более выраженное влияние на функцию яичек по сравнению с односторонней формой заболевания. Если при одностороннем варикоцеле здоровое яичко частично компенсирует нарушения сперматогенеза, то при двустороннем поражении такой компенсации нет — тепловая нагрузка приходится на оба яичка одновременно.

Двусторонняя форма встречается реже односторонней, однако при современном ультразвуковом обследовании выявляется чаще, чем при одном лишь осмотре: нередко варикоцеле, клинически заметное слева, справа оказывается субклиническим и обнаруживается только на УЗИ.

Диагноз устанавливается на основании комплексного медицинского обследования, включая физикальный осмотр и ультразвуковое исследование при наличии показаний. Лечение рекомендуется в зависимости от выраженности симптомов и клинических данных.

Проявления двустороннего варикоцеле схожи с односторонней формой, но чаще бывают более выраженными:

• чувство тяжести и тянущая боль с обеих сторон мошонки, усиливающиеся к концу дня;
• видимые или прощупываемые расширенные вены с обеих сторон;
• уменьшение объёма обоих яичек;
• изменения в спермограмме — снижение концентрации и подвижности сперматозоидов, ухудшение морфологии;
• отсутствие беременности у партнёрши при регулярной половой жизни;
• у части пациентов — снижение уровня тестостерона и связанные с этим жалобы.

Именно при двустороннем варикоцеле влияние на показатели спермы, как правило, более заметно, поэтому обследование репродуктивной функции при этой форме особенно важно.

Обследование при двустороннем варикоцеле включает:

• Физикальный осмотр в положении стоя с пробой Вальсальвы — отдельно оценивается каждая сторона, поскольку степень поражения справа и слева часто различается.
• УЗИ мошонки с допплерографией — обязательное исследование при двусторонней форме: позволяет выявить субклиническое варикоцеле, измерить диаметр вен, оценить рефлюкс и объём обоих яичек.
• Спермограмма — при необходимости выполняется дважды с интервалом, поскольку показатели естественным образом колеблются.
• Гормональное обследование — тестостерон, ФСГ, ЛГ; при двустороннем поражении назначается чаще.
• Общеклинические анализы перед операцией.

• Современная микрохирургическая методика
• Возможность коррекции обеих сторон за одно вмешательство
• Индивидуальный план лечения
• Улучшение кровообращения в обоих яичках
• Максимальное сохранение здоровых тканей — артерии и лимфатические сосуды не затрагиваются
• Индивидуальное послеоперационное наблюдение
• Комплексное медицинское обследование

При двустороннем варикоцеле показания к операции те же, что и при односторонней форме, однако решение в пользу вмешательства принимается чаще — из-за более выраженного влияния на сперматогенез. Операция рекомендуется при:

• изменениях в спермограмме и планировании беременности;
• стойком болевом синдроме с обеих сторон;
• уменьшении объёма яичек;
• варикоцеле II–III степени с обеих сторон;
• у подростков — отставании яичек в росте;
• подготовке к вспомогательным репродуктивным технологиям.

План лечения разрабатывается индивидуально с учётом анатомических особенностей пациента, симптомов и репродуктивных целей. При выраженном поражении с одной стороны и субклиническом — с другой, объём операции обсуждается отдельно.

Подготовка к двусторонней операции не отличается от подготовки к односторонней:

• общеклинические анализы, коагулограмма, анализы на инфекции;
• спермограмма как исходная точка для оценки результата;
• ЭКГ и консультация анестезиолога;
• отмена препаратов, влияющих на свёртываемость крови, по согласованию с врачом;
• отказ от курения;
• гигиеническая подготовка зоны вмешательства;
• отказ от еды и питья за 8 часов при общей анестезии.

Поскольку вмешательство выполняется с обеих сторон, продолжительность операции и период первичного восстановления могут быть несколько больше — это учитывается при планировании отпуска или больничного.

После комплексной консультации и медицинского обследования операция выполняется с использованием современных микрохирургических методик — как правило, это микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара), выполняемая с обеих сторон за одно вмешательство:

1. Выполняются два небольших разреза длиной 2–3 см — по одному в каждой паховой области.
2. Под операционным микроскопом хирург поочерёдно выделяет элементы семенного канатика с каждой стороны.
3. Расширенные вены перевязываются и пересекаются с сохранением яичковой артерии, семявыносящего протока и лимфатических сосудов.
4. Раны ушиваются косметическими швами.

Общая продолжительность двусторонней операции составляет около 1,5–2 часов. Вмешательство может выполняться под спинальной или общей анестезией. План лечения разрабатывается индивидуально с учётом анатомических особенностей пациента, симптомов и репродуктивных целей.

Продолжительность восстановления зависит от индивидуальных особенностей пациента:

• 1–4 день — дискомфорт и отёк с обеих сторон, ношение поддерживающего белья;
• 5–7 день — возвращение к офисной работе;
• 2–3 недели — воздержание от половой жизни;
• 4 недели — постепенное возвращение к спорту;
• 3–6 месяцев — контрольная спермограмма для оценки динамики показателей.

Индивидуальные рекомендации после операции и плановые контрольные осмотры помогают обеспечить правильное заживление и полноценное восстановление. При двусторонней форме улучшение показателей спермограммы нередко бывает более заметным, поскольку устраняется нагрузка сразу на оба яичка.

Риски двусторонней операции те же, что и при односторонней, но их вероятность несколько выше, поскольку вмешательство выполняется с двух сторон: гидроцеле, рецидив или сохранение расширенных вен, гематома и отёк, временный дискомфорт в мошонке, редко — инфекционные осложнения. Использование операционного микроскопа с сохранением лимфатических сосудов и артерии существенно снижает вероятность осложнений.

Операция откладывается при: острых инфекционных и воспалительных заболеваниях органов мошонки, нарушениях свёртываемости крови, некомпенсированных хронических заболеваниях. При субклиническом варикоцеле, выявленном только на УЗИ, и нормальной спермограмме операция обычно не рекомендуется.

Обе стороны оперируются за один раз?
Да, как правило, двустороннее вмешательство выполняется за одну операцию через два отдельных небольших разреза.

Восстановление дольше, чем при одностороннем варикоцеле?
Немного дольше в первые дни, но общие сроки возвращения к работе и спорту сопоставимы.

Сильнее ли двустороннее варикоцеле влияет на фертильность?
Как правило, да: при поражении обоих яичек компенсация со стороны здорового яичка отсутствует.

Что такое субклиническое варикоцеле?
Это расширение вен, которое не определяется при осмотре и выявляется только на УЗИ. Само по себе оно обычно не является показанием к операции.

Когда оценивать результат?
Спермограмму повторяют через 3–6 месяцев после операции.

Влияет ли операция на уровень тестостерона?
У части пациентов с исходно сниженным тестостероном после операции отмечается улучшение показателя.